สภาผู้บริโภคและทีมวิจัยสุขภาวะข้างถนนได้เปิดเผยผลการศึกษาที่สะท้อนให้เห็นถึงวิกฤตของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในกรุงเทพมหานคร โดยระบุว่าปัญหาหลักเกิดจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวสำหรับผู้ใช้สิทธิบัตรทองเฉลี่ยเพียง 1,300 บาทต่อคนต่อปี ซึ่งไม่เพียงพอต่อต้นทุนค่าครองชีพและค่าบริการในเมืองหลวง วิกฤตนี้ส่งผลกระทบโดยตรงต่อประชาชน โดยสะท้อนจากจำนวนข้อร้องเรียนในเรื่อง “การปฏิเสธการส่งตัวผู้ป่วย” เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญจาก 3,000 รายการในปี พ.ศ. 2566 เป็นกว่า 20,000 รายการในปี พ.ศ. 2568 ซึ่งมีถึง 9,500 รายการที่เกี่ยวข้องกับการปฏิเสธการส่งตัวโดยตรง
“งบ 1,300 บาท” ที่ไม่ตอบโจทย์ความจริง
ดร.พทป.สมธนึก โชติช่วงฉัตรชัย นักวิจัย หัวหน้าโครงการ นำเสนอข้อมูลจากผลการศึกษา โดยเผยว่างบประมาณไม่สอดคล้องกับต้นทุน คือต้นตอของวิกฤต โดยจากการศึกษามีการระบุอย่างชัดเจนว่าระบบงบประมาณแบบเหมาจ่ายรายหัวสำหรับผู้ใช้สิทธิบัตรทองในกรุงเทพฯ ที่ตกเฉลี่ยเพียง 1,300 บาทต่อคนต่อปีนั้น ไม่เพียงพอต่อต้นทุนการให้บริการจริง ๆ ที่สูงลิ่วในเมืองหลวง เมื่อเปรียบเทียบกับต่างจังหวัดที่อาจมีต้นทุนต่ำกว่า
ปัญหานี้สร้างแรงกดดันให้กับทุกฝ่ายในระบบอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ไม่ว่าจะเป็น คลินิกเอกชน คือกลุ่มผู้ให้บริการด่านแรกที่รับผลกระทบเต็ม ๆ จากนโยบายนี้ หลายแห่งต้องประสบกับภาวะขาดทุน โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากค่าส่งต่อผู้ป่วยที่สูงกว่างบเหมาจ่ายที่ได้รับ ทำให้ต้องจำกัดการส่งต่อผู้ป่วย หรือเลวร้ายที่สุดคือต้องปิดตัวลง ด้าน สถานพยาบาลภาครัฐ ถึงแม้จะเป็นหน่วยงานของรัฐ แต่ก็หนีไม่พ้นปัญหาต้นทุนที่สูงกว่ารายได้ที่ได้รับจาก สปสช. ตัวอย่างที่เห็นได้ชัดคือโรงพยาบาลในพื้นที่กรุงเทพฯ ที่รับผู้ป่วยบัตรทองต้องขาดทุนอย่างต่อเนื่อง จนต้องนำรายได้จากสิทธิการรักษาอื่น ๆ มาอุดหนุนเพื่อประคองสถานการณ์ไว้ ส่วนในด้าน ประชาชน แม้อยู่ในฐานะผู้รับบริการ ก็กลับยังต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นเอง ทั้งค่าเดินทางไปโรงพยาบาลที่ต้องใช้เวลาและเงิน หรือแม้แต่ค่าตรวจเลือดที่อยู่นอกสิทธิ ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นการตอกย้ำว่างบประมาณ 1,300 บาทนั้นไม่ได้ครอบคลุมบริการที่จำเป็นอย่างแท้จริง
รากของปัญหา เกิดจากงบประมาณและความไม่ไว้วางใจกัน
ปัญหาที่เกิดขึ้นไม่ได้มีเพียงเรื่องงบประมาณ แต่ยังเป็นผลมาจากความไม่ไว้วางใจที่กัดเซาะระบบ ผู้รับบริการไม่เชื่อมั่นในคุณภาพของคลินิกปฐมภูมิและรู้สึกเหมือนถูกผลักภาระให้เป็น “พลเมืองชั้นสอง” นอกจากนี้ยังไม่มีสิทธิ์เลือกสถานพยาบาลที่เหมาะสม ขณะที่คลินิกเอกชนก็ไม่ไว้วางใจ สปสช. จากนโยบายการเงินที่ไม่เป็นธรรมและมีการเปลี่ยนแปลงบ่อย หลายแห่งประสบภาวะขาดทุนจากค่าส่งต่อผู้ป่วยที่สูงกว่างบเหมาจ่ายที่ได้รับ จนต้องจำกัดการส่งต่อ หรือปิดตัวลง ด้านโรงพยาบาลส่งต่อก็ไม่เชื่อมั่นในระบบบัตรทอง เพราะต้องแบกรับภาระขาดทุนจนไม่สามารถไว้วางใจได้ว่าระบบจะยั่งยืนทางการเงิน ส่วน สปสช. ก็ไม่สามารถไว้วางใจได้ว่านโยบายจากส่วนกลางจะถูกนำไปปฏิบัติอย่างมีประสิทธิภาพในบริบทที่ซับซ้อนของ กทม. วงจรของความไม่ไว้วางใจนี้ทำลายความร่วมมือและผลักให้ทุกคนอยู่ในโหมด “เอาตัวรอด” นอกจากนี้ยังมีปัญหาเรื่องกำลังคนไม่เพียงพอและระบบข้อมูลที่กระจัดกระจาย ทำให้การรักษาขาดความต่อเนื่อง ผู้ป่วยต้องเริ่มต้นซักประวัติใหม่ทุกครั้งที่ย้ายสถานพยาบาล
เจาะลึกประเด็น “ไม่ส่งต่อ”
ประเด็นเรื่องการเงิน ยังนำมาสู่ปัญหาด้านการส่งต่อผู้ป่วยในกรุงเทพมหานคร ซึ่งส่งผลกระทบต่อทั้งประชาชน
โดยการกำหนดให้อัตราการเบิกจ่ายของ กทม.มีอัตราที่เท่ากันทั่วประเทศ (capitation) และการที่โรงพยาบาลเอกชนต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่าย 800 บาทแรกในการส่งต่อผู้ป่วยนั้น มีผลโดยตรงต่อการตัดสินใจของสถานพยาบาลในการปฏิเสธการส่งต่อ ซึ่งนำไปสู่การเพิ่มขึ้นของข้อร้องเรียน
นอกจากนี้ ระบบการส่งต่อผู้ป่วยซึ่งเป็นหัวใจสำคัญของระบบปฐมภูมิยังเป็นอัมพาตและขาดประสิทธิภาพ ประชาชนต้องเผชิญกับเงื่อนไขการขอใบส่งตัวที่ไม่มีมาตรฐาน เช่น การจำกัดโควตา ทำให้ต้องเสียเวลาและเงินในการเดินทางเพื่อรับการรักษา ในขณะที่คลินิกต้องจำกัดการส่งต่อเนื่องจากปัญหาการเงิน และโรงพยาบาลก็แออัดเนื่องจากระบบส่งกลับไม่ทำงานจริง
ภาระงานเกินกำลัง: แพทย์ 1 คนดูแล 10,000 คน
ความท้าทายอีกประการของระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิในกรุงเทพฯ คือการต้องรับมือกับประชากรแฝงจำนวนมหาศาล พญ.ดวงพร ปิณจีเสคิกุล รองผู้อำนวยการสำนักอนามัย ระบุว่า ศูนย์บริการสาธารณสุข 69 แห่งของ กทม. มีแพทย์รวมประมาณ 100 คน แต่ต้องดูแลคนไข้ถึง 900,000 คน ซึ่งหมายความว่าแพทย์ 1 คนต้องรับผิดชอบดูแลคนไข้เฉลี่ยถึง 10,000 คน ซึ่งเป็นภาระที่หนักเกินไปอย่างมากเมื่อเทียบกับมาตรฐาน นอกจากนี้ จำนวนเตียงโรงพยาบาลใน กทม. ที่มีอยู่ประมาณ 33,000 เตียงนั้น ครึ่งหนึ่งเป็นของโรงพยาบาลเอกชน และในสังกัดสำนักการแพทย์มีเพียง 8% ของทั้งหมด
พลิกโฉมบัตรทอง กทม. ด้วย 2 จุดคานงัด ร่วมหาทางออก
เพื่อแก้ไขปัญหาที่เชื่อมโยงกันอย่างเป็น “ใยแมงมุม” นี้ ทีมวิจัยเสนอแนวทางการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน กทม. โดยมีจุดคานงัด 2 จุด ได้แก่ การสร้างความเป็นเจ้าภาพร่วมและการสร้างความรับผิดชอบร่วม
ในด้านการสร้างความเป็นเจ้าภาพร่วม มีการเรียกร้องให้ กทม. มีบทบาทเป็นผู้นำหรือเป็นเจ้าภาพร่วมกับ สปสช. และกระทรวงสาธารณสุข พร้อมเสนอให้มีการปฏิรูประบบงบประมาณ โดยให้ กทม. จัดเก็บ “ภาษีสุขภาพเฉพาะพื้นที่” เพื่อสร้างแหล่งงบประมาณของตนเอง และปรับปรุงกลไกการจ่ายเงินให้สะท้อนต้นทุนที่แท้จริง
นอกจากนี้ ยังเสนอให้มีการ “ล้างไพ่” เครือข่ายบริการใหม่ทั้งหมด โดยจัดระเบียบพื้นที่และให้ประชาชนได้อยู่กับหน่วยบริการที่ใกล้บ้านที่สุด เพื่อให้เป็นไปตามหลัก “ใกล้บ้านใกล้ใจ” อย่างแท้จริง รวมถึงยกระดับศูนย์บริการสาธารณสุขให้เป็นแกนหลักของระบบปฐมภูมิเพื่อลดภาระโรงพยาบาลใหญ่
ในด้านการสร้างความรับผิดชอบร่วม ทุกฝ่ายในระบบต้องเปลี่ยนมุมมองจาก “ปัญหาของฉัน” ไปสู่ “ระบบของเรา” เพื่อให้ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมในการยกระดับระบบบริการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใน กทม. นอกจากนี้ยังต้องมีการเชื่อมโยงระบบข้อมูลของทุกหน่วยงานเข้าด้วยกันเพื่อการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพและต่อเนื่อง
