Copayment ร่วมจ่าย = ผู้บริโภคไม่รอด

มาตรการร่วมจ่ายอาจยิ่งซ้ำเติมภาระผู้บริโภค ท่ามกลางค่ารักษาพยาบาลที่ยังคงพุ่งสูง โดยไม่มีระบบควบคุมราคาที่เป็นธรรม

ในวันที่ค่ารักษาพยาบาลพุ่งสูงจนหลายคนต้องคิดแล้วคิดอีกก่อนจะไปโรงพยาบาล สิ่งที่ผู้บริโภคคาดหวังคือระบบประกันสุขภาพที่ช่วยแบ่งเบาภาระ ไม่ใช่เพิ่มภาระให้มากขึ้น ที่ผ่านมาผู้ที่ทำประกันสุขภาพกับเอกชนมักเชื่อว่าจะได้รับความคุ้มครองเต็มจำนวนเมื่อเจ็บป่วย โดยยอมจ่ายเบี้ยประกันตามเงื่อนไขที่บริษัทกำหนด

แต่ในช่วงต้นปี 2568 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้เปิดทางให้บริษัทประกันออกกรมธรรม์แบบ “ร่วมจ่าย” (Copayment) โดยกำหนดให้ผู้เอาประกันที่ซื้อประกันสุขภาพต้องร่วมรับภาระค่ารักษาพยาบาลในอัตรา 30 – 50% ภายใต้เงื่อนไขที่หลากหลายและยังเป็นที่กังวล มาตรการนี้แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่ 1) หากเคลมโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย) มากกว่า 3 ครั้ง/ปี และมียอดเกิน 200% ของเบี้ยประกัน ต้องร่วมจ่าย 30% ในปีถัดไป 2) หากเคลมโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรง/ผ่าตัดใหญ่) เกิน 3 ครั้ง/ปี และมียอดเกิน 400% ของเบี้ย ต้องร่วมจ่าย 30% เช่นกัน 3) หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อแรก ต้องร่วมจ่ายสูงถึง 50%

ขณะที่ คปภ. ระบุว่าการออกกรมธรรม์แบบร่วมจ่ายจะเป็นไปเพื่อควบคุมพฤติกรรมเคลมเกินจริง แต่มาตรการดังกล่าวกำลังถูกตั้งคำถามอย่างหนักว่าเป็นการผลักภาระให้ผู้บริโภคในวันที่ต้นทุนสุขภาพสูงขึ้นโดยไม่มีใครควบคุม

ปัญหาไม่ได้อยู่ที่ผู้ป่วย แต่อยู่ที่ราคาค่ารักษาที่ไร้เพดาน

แม้ คปภ. จะอ้างว่ามาตรการร่วมจ่ายเป็นแนวทางควบคุมพฤติกรรมการเบิกค่ารักษาพยาบาลที่ไม่สมเหตุสมผล แต่ข้อเท็จจริงที่สะท้อนผ่านเรื่องร้องเรียนของผู้บริโภคกลับชี้ชัดว่า ต้นตอปัญหาแท้จริงอยู่ที่ค่ารักษาพยาบาลที่สูงเกินจริงในโรงพยาบาลเอกชน จากข้อมูลพบว่า อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์เฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 9% ต่อปี ทำให้ค่ารักษาพยาบาลมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าภายในระยะเวลา 8 – 10 ปี

กรณีตัวอย่างเช่น น้ำเกลือที่มีต้นทุนเพียง 45 บาท กลับถูกเรียกเก็บถึง 900 บาท หรือแพงขึ้นกว่า 20 เท่า เป็นตัวอย่างของราคาที่บิดเบี้ยวและไร้การกำกับดูแล สะท้อนว่าผู้ป่วยไม่ได้เรียกร้องเกินจริง แต่กลับต้องเผชิญกับต้นทุนทางการแพทย์ที่เกินเหตุ หรือกรณีราคายาที่สูงกว่าราคาขายปลีกทั่วไปถึงหลายเท่าตัว โดยไม่มีหน่วยงานใดเข้าไปควบคุมหรือเปิดเผยข้อมูลเปรียบเทียบอย่างเป็นระบบ

ในช่วงหลัง กรมการค้าภายในจะมีมาตรการให้โรงพยาบาลเอกชนเปิดเผยอัตราค่ารักษาพยาบาลล่วงหน้า เพื่อให้ผู้บริโภคสามารถตรวจสอบได้ แต่ในความเป็นจริง การเปิดเผยราคาไม่เท่ากับการควบคุมราคา ปัญหาใหญ่ยังอยู่ที่การไม่มีกลไกราคาที่กำกับอย่างเป็นธรรมและมีประสิทธิภาพ และโรงพยาบาลยังสามารถกำหนดราคายา ค่าห้อง หรือค่าหัตถการได้ตามดุลยพินิจ โดยไม่มีกฎหมายหรือข้อบังคับใด ๆ ที่ควบคุมราคาขั้นสูงหรือเพดานราคาที่ชัดเจน

Copayment อาจทำให้คนจนอดรักษา และกลุ่มเปราะบางถูกทิ้ง

หนึ่งในข้อกังวลสำคัญของสภาผู้บริโภค คือ ผลกระทบต่อกลุ่มเปราะบาง เช่น เด็ก ผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่ต้องพึ่งพาการรักษาอย่างต่อเนื่อง การกำหนดให้ต้องร่วมจ่ายในอัตราสูง จึงเท่ากับการปิดโอกาสในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ของคนกลุ่มนี้ โดยเฉพาะในระบบที่ผู้บริโภคต้องจ่ายเองก่อน แล้วค่อยเบิกค่ารักษาภายหลัง

นอกจากนี้ ยังมีข้อสังเกตถึงเกณฑ์การจำแนกว่า “โรคเจ็บป่วยเล็กน้อย” ที่ถูกใช้เป็นหนึ่งในเงื่อนไขของการร่วมจ่าย ยังไม่มีนิยามที่ชัดเจนในเชิงกฎหมายหรือมาตรฐานกลาง แม้จะอธิบายโดยทั่วไปว่าเป็นโรคอาการไม่รุนแรง รักษาง่าย และหายเองได้ เช่น การติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบน คัดจมูก ท้องเสีย ภูมิแพ้ โรคกระเพาะ หรือกรดไหลย้อน แต่การประเมินว่าเล็กน้อยแค่ไหนยังคงเป็นดุลยพินิจของบริษัทประกัน

ความคลุมเครือเช่นนี้ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อผู้บริโภค โดยเฉพาะในกลุ่มผู้สูงอายุที่อาจมีโรคแทรกซ้อนร่วม เช่น ปอดบวม เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือแม้แต่โรคหัวใจที่ต้องรับยาต่อเนื่อง ซึ่งหากถูกตีความว่าเป็นโรคทั่วไปที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล อาจนำไปสู่การร่วมจ่ายหรือแม้แต่การปฏิเสธความคุ้มครองในที่สุด

เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง

• Copayment ร่วมจ่าย 30-50% กระทบเด็ก-คนแก่
• หยุดผลักภาระให้ผู้บริโภค ค้าน Co-payment “ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล”
• ค้าน Co-payment ‘คปภ. – สมาคมประกัน’ ต้องชะลอบังคับใช้

เมื่อมาตรการ “สมัครใจ” อาจกลายเป็น “บังคับกลาย ๆ”

มาตรการร่วมจ่ายถูกระบุว่าเป็นเพียงหนึ่งในทางเลือกของกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ที่ไม่ได้มีผลบังคับใช้กับทุกแผน และยังเปิดทางให้บริษัทประกันคงกรมธรรม์แบบไม่มีเงื่อนไขร่วมจ่ายไว้ให้ผู้บริโภคเลือกได้ต่อไป แต่ในทางปฏิบัติ ผู้บริโภคจำนวนไม่น้อยกลับถูกเสนอขายหรือกดดันให้เลือกซื้อประกันภัย

โดยเฉพาะในช่วงปลายปี 2567 ที่ตรงกับฤดูกาลลดหย่อนภาษี และใกล้เวลาที่มาตรการร่วมจ่ายเริ่มมีผลบังคับใช้ในวันที่ 20 มีนาคม 2568 หลายบริษัทประกันเร่งเสนอขายกรมธรรม์แบบเดิม ที่ไม่มีมาตรการแบบร่วม พร้อมใช้คำโฆษณา เช่น รีบซื้อก่อนปรับระบบ เพื่อกระตุ้นการตัดสินใจของผู้บริโภคโดยเร็ว โดยไม่ได้อธิบายความแตกต่างของแบบประกันใหม่อย่างชัดเจน หรือแจ้งความเสี่ยงเรื่องการร่วมจ่าย 30 – 50% ที่อาจเกิดขึ้นหากมีการ
เคลมสูงในอนาคต

พฤติกรรมการเสนอขายในลักษณะนี้ สะท้อนถึงช่องโหว่ในการกำกับดูแลตัวแทนขายที่ยังไม่เพียงพอ ทำให้ผู้บริโภคบางส่วนถูกกดดันให้เลือกแผนประกันที่อาจไม่เหมาะกับสถานการณ์ของตนเอง ทั้งที่หลักการของการประกันสุขภาพควรเป็นการสร้างหลักประกันที่มั่นคง ไม่ใช่เพิ่มภาระหรือความไม่แน่นอนในชีวิตโดยไม่รู้ตัว

ทางออกที่แท้จริง ไม่ใช่ร่วมจ่าย แต่ต้องควบคุมราคาค่ารักษา

ปัญหาสำคัญที่ถูกละเลยในการออกแบบมาตรการร่วมจ่าย คือ โครงสร้างต้นทุนสุขภาพของไทย โดยเฉพาะในภาคเอกชน ที่รัฐยังไม่สามารถเข้าไปกำกับดูแลได้อย่างมีประสิทธิภาพ โรงพยาบาลเอกชนสามารถตั้งราคาค่ารักษา ค่ายา และค่าบริการต่าง ๆ ได้ตามดุลยพินิจ โดยไม่ต้องเปิดเผยโครงสร้างต้นทุน และไม่มีเพดานราคาที่เป็นธรรมต่อผู้บริโภค

รายงานของสภาผู้บริโภคชี้ว่า ปัญหานี้ฝังลึกในระดับโครงสร้าง เพราะที่ผ่านมาภาครัฐมักแก้ปัญหาค่ารักษาแพงแบบกรณีต่อกรณี ไม่มีมาตรการถาวรหรือระบบควบคุมที่จริงจัง ไม่มีหน่วยงานกลางที่ตรวจสอบว่าโรงพยาบาลเอกชนคิดราคาค่ารักษาอย่างไร ผู้บริโภคจึงแทบไม่ได้รับความช่วยเหลือเลยเมื่อเผชิญค่ารักษาที่เกินจริง

ระบบที่มีโครงสร้างดีควรมีกลไกควบคุมราคาในสามระดับ ได้แก่ 1) กำหนดราคากลางหรือราคาสูงสุด สำหรับบริการพื้นฐาน 2) เปิดเผยต้นทุนที่ตรวจสอบได้ เช่น การให้โรงพยาบาลแสดงต้นทุนในงบกำไรขาดทุนอย่างโปร่งใส 3) ควบคุมอัตรากำไรและราคายา เวชภัณฑ์ ให้สอดคล้องกับต้นทุนที่แท้จริงในตลาด

ข้อเสนอเชิงนโยบายจากสภาผู้บริโภคเคยถูกส่งถึงหน่วยงานรัฐ เช่น กรมการค้าภายใน และกรมพัฒนาธุรกิจการค้า กระทรวงพาณิชย์ เพื่อผลักดันให้มีการกำกับราคาค่ารักษาอย่างเป็นระบบ รวมถึงพัฒนาระบบคลังข้อมูลต้นทุนค่ารักษา แต่จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีหน่วยงานใดตอบรับหรือออกมาตรการควบคุมอย่างชัดเจน

ดังนั้น การเปิดเผยราคาค่ารักษาพยาบาลที่มีอยู่จึงเป็นเพียงก้าวแรก หากไม่มีการควบคุมหรือกลไกที่ทำให้ราคายุติธรรมและตรวจสอบได้ การเปิดเผยก็เป็นเพียงฉากหน้าสวยงามที่ไม่สามารถแก้ปัญหาเชิงโครงสร้างได้จริง และหากต้นทุนในระบบยังปล่อยให้ขับเคลื่อนตามกลไกตลาดโดยไม่มีใครควบคุม มาตรการร่วมจ่ายก็ย่อมไม่ใช่คำตอบ แต่กลับเป็นการผลักภาระให้ประชาชนแบกรับต้นทุนในระบบที่ไม่เป็นธรรมอยู่ต่อไป

เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง

• ชู “บริการสุขภาพระบบเดียว” ลดความเหลื่อมล้ำ
• สภาผู้บริโภคชี้รัฐละเลยคุมราคา เกิดปัญหา รพ.เอกชน คิดค่ารักษาตามใจ
• รักษาเอกชน ‘แพงเว่อร์’ ป่วย ‘ฉุกเฉินวิกฤต’ โดนเรียกเก็บ ปัญหาซ้ำซากที่รัฐยังไม่แก้ไข