เสนอ คปภ. แก้ปัญหาผู้ป่วยโควิด กักตัวที่บ้านไม่สามารถเคลมประกันได้

สภาองค์กรของผู้บริโภค (สอบ.) เสนอ คปภ. ปรับหลักเกณฑ์การเบิกค่ารักษา สำหรับผู้ป่วยโควิด – 19 เหตุพบผู้ป่วยที่รักษาตัวแบบ Home Isolation จำนวนมาก ไม่สามารถเคลมประกันได้

15 กุมภาพันธ์ 2565 โชติวิทย์ เกิดสนองพงศ์ ผู้ช่วยเลขานุการ อนุกรรมการด้านการเงินการธนาคาร สอบ.กล่าวว่า การกำหนดแนวปฏิบัติของสมาคมประกันชีวิตไทย ที่ปรับให้สอดคล้องตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด – 19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 นั้น ส่งผลให้ผู้ป่วยใช้สิทธิเคลมประกันค่อนข้างยาก เนื่องจากเงื่อนไขตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุขทำให้ผู้ที่สามารถเคลมประกันได้จะต้องมีอาการรุนแรงแล้ว ทั้งที่ในความเป็นจริง ผู้บริโภคควรสามารถเคลมประกันได้เมื่อเจ็บป่วยและเข้ารักษาพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน ดังนั้น บริษัทประกันชีวิตจึงไม่ควรกำหนดเงื่อนไขที่สร้างภาระให้ผู้บริโภคเกินสมควร

โดยประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด – 19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 มีข้อกำหนดว่าการส่งต่อหรือการเข้าเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล หากจะเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้จากการนอนโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลได้ ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ ดังนี้

1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาทีในผู้ป่วยที่เป็นผู้ใหญ่
3. ปริมาณออกซิเจนในเลือด (Oxygen Saturation) น้อยกว่า 94 เปอร์เซ็นต์
4. มีโรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
และ 5. สำหรับผู้ป่วยที่เป็นเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

หากผู้ป่วยที่ไม่แสดงอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อยให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) โดยจะเริ่มใช้แนวปฏิบัตินี้ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป ทำให้ผู้เอาประกันจำนวนหนึ่งไม่สามารถเรียกร้องสิทธิของตนเองได้

ทั้งนี้ คณะอนุกรรมการด้านการเงินและการธนาคารของ สอบ. มึข้อเสนอนโยบายหรือมาตรการเพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว ต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) 3 ข้อ ดังนี้

1. บริษัทประกันภัยต้องใช้หลักเกณฑ์เดียวกับปี 2564 ในการเบิกค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายได้ในปี 2565 ด้วย เนื่องจากประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 ระบุว่าผู้ป่วยต้องมีสิ่งบ่งชี้ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ จึงสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันได้ ซี่งผู้ป่วยโคโรนา 2019 (COVID-19) ปี 2564 ไม่ต้องใช้เกณฑ์นี้ในการอ้างสิทธิขอเอาประกัน ซึ่งไม่เป็นธรรมกับผู้ป่วยที่จะขออ้างสิทธิเอาประกันในปี 2565 ทั้งที่เป็นสัญญาเดียวกัน

2. บริษัทประกันภัยต้องให้เบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยการขาดรายได้ เนื่องจากการซื้อประกันชีวิตนั้น ผู้บริโภคต้องการการบริการที่ดีกว่าภาครัฐ และต้องการได้รับค่าชดเชยจากการรักษาพยาบาล หากการซื้อประกันผู้บริโภคมีข้อมูลในการตัดสินใจว่า มีเงื่อนไขในการอ้างสิทธิขอเอาประกันเช่นนี้ ผู้บริโภคอาจจะตัดสินใจไม่ซื้อประกัน ซึ่งเป็นไปตามสิทธิผู้บริโภคที่จะได้รับข่าวสาร รวมทั้งคำพรรณนาคุณภาพที่ถูกต้องและเพียงพอเกี่ยวกับสินค้าและบริการ ตามพระราชบัญญัติ (พ.ร.บ.) คุ้มครองผู้บริโภค พ.ศ.2522 จึงไม่ควรนำประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation มาบังคับใช้กับผู้บริโภคที่ซื้อประกันก่อนวันที่ประกาศนี้ใช้บังคับ มาตรการของกระทรวงสาธารณสุขไม่ควรเป็นมาตรการในการอ้างสิทธิเอาประกัน

3. ขอให้ คปภ. ในฐานะเป็นนายทะเบียน บังคับใช้กฎหมาย โดยให้บริษัทประกันปฏิบัติตามสัญญาตามที่นายทะเบียนเห็นชอบ หรือนายทะเบียนสั่งให้มีการแก้ไขเปลี่ยนแปลงแบบหรือกรมธรรม์ ตามมาตรา 29 แห่ง พ.ร.บ.ประกันชีวิต พ.ศ.2535