ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยถือเป็นกลไกสำคัญในการสร้างหลักประกันทางสุขภาพให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่จำเป็นโดยไม่เป็นภาระทางการเงิน อย่างไรก็ตาม บริบทของกรุงเทพมหานคร (กทม.) แตกต่างจากพื้นที่อื่นของประเทศ เนื่องจากมีลักษณะเป็น “ระบบสุขภาพในเขตเมืองขนาดใหญ่” ที่ประกอบด้วยหน่วยบริการหลากหลายสังกัด ทั้งศูนย์บริการสาธารณสุข (ศบส.) ของกทม. โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข โรงเรียนแพทย์ และคลินิกเอกชน ซึ่งต่างมีรูปแบบการบริหารจัดการงบประมาณ และแรงจูงใจที่ไม่เหมือนกัน ความซับซ้อนนี้ทำให้ระบบบริการสุขภาพของกรุงเทพมหานครมีความเปราะบางต่อการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบายและเชิงงบประมาณมากกว่าพื้นที่อื่น ๆ
จุดเปลี่ยนสำคัญเกิดขึ้นในปี 2567 เมื่อสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ปรับระบบการจ่ายเงินสำหรับหน่วยบริการปฐมภูมิจากการจ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule) เป็นแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) ซึ่งเป็นระบบปลายปิดที่จำกัดวงเงินงบประมาณ ทำให้หน่วยบริการต้องรับความเสี่ยงทางการเงินโดยตรง โดยเฉพาะค่าใช้จ่ายในการส่งต่อผู้ป่วยที่หน่วยบริการต้องรับผิดชอบเองในส่วนแรก 800 บาทต่อครั้ง การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวแม้มีเจตนาควบคุมการใช้จ่ายของระบบ แต่กลับส่งผลในทางกลับกันเมื่อหน่วยบริการจำนวนมากเริ่มจำกัดการส่งต่อเพื่อลดภาระการจ่าย ส่งผลให้ผู้ป่วยถูกปฏิเสธการออกใบส่งตัวหรือถูกส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่ไกลเกินความจำเป็น ปัญหานี้ทำให้ข้อร้องเรียนต่อสายด่วน สปสช. 1330 เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องในช่วงปี 2567–2568 และกลายเป็นสัญญาณสะท้อนของวิกฤต “ความไม่ไว้วางใจ” ในระบบหลักประกันสุขภาพของเมืองหลวง
การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อทำความเข้าใจรากเหง้าของปัญหาดังกล่าวอย่างเป็นระบบ ผ่านการรวบรวมข้อมูลทั้งเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพจากผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทั้งหมด 9 กลุ่ม ครอบคลุมทั้งผู้ให้บริการภาครัฐและเอกชน หน่วยงานกำกับดูแล และภาคประชาชน เพื่อวิเคราะห์พลวัตของระบบบริการในกรุงเทพมหานคร และพัฒนาแนวทางเชิงนโยบายที่สามารถนำไปสู่การยกระดับระบบหลักประกันสุขภาพให้ตอบสนองต่อบริบทของเมืองใหญ่ได้จริง
คณะผู้ทำการศึกษา :
ดร.พทป.สมธนึก โชติช่วงฉัตรชัย
นพ.อานนท์ กุลธรรมานุสรณ์
นางสาวนิจนันท์ ปาณะพงศ์
นางสาวพิชญา ดังศิริแสงทอง
