ชนตอ 5 ปัญหา บัตรทอง ชวน ‘ล้างไพ่ใหม่’ ใช้สิทธิใกล้บ้าน เก็บภาษีสุขภาพ

สภาผู้บริโภคร่วมกับนักวิชาการเปิดผลวิจัยระบบ บัตรทอง ในกรุงเทพฯ พบปัญหา 5 ด้านซ้ำซ้อน ตั้งแต่ระบบส่งต่อ การเงิน ไปจนถึงความไว้วางใจของประชาชน เสนอแนวทาง “ล้างไพ่ใหม่” จัดบริการใกล้บ้าน พัฒนาเครือข่ายสุขภาพพื้นที่ ยกระดับดูแลประชาชนในเมืองใหญ่

วันที่ 10 พฤศจิกายน 2568 สภาผู้บริโภคจัดเวทีนำเสนอผลการวิจัยเรื่อง “การศึกษาการพัฒนารูปแบบโมเดลเพื่อยกระดับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในเขตกรุงเทพมหานคร” พบระบบบัตรทองในกรุงเทพฯ เผชิญปัญหาสำคัญ 5 ด้าน ได้แก่ ระบบการส่งต่อ การเงินการคลัง การอภิบาลระบบ ทรัพยากรบุคคลและระบบข้อมูล รวมถึงวิกฤตความไว้วางใจ ภาคประชาชนเสนอแนวทาง ‘ล้างไพ่ใหม’ ให้ประชาชนใช้สิทธิใกล้บ้าน ชงเก็บภาษีเพิ่มดูแลสุขภาพคนกรุง

5 ปัญหาสำคัญ ระบบ “บัตรทอง” ในกรุงเทพฯ

ดร.สมธนึก โชติช่วงฉัตรชัย หัวหน้าทีมวิจัย กล่าวว่า จากการศึกษา พบว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในกรุงเทพมหานครยังเผชิญปัญหาสำคัญ 5 ด้าน ได้แก่ ระบบการส่งต่อ การเงินการคลัง การอภิบาลระบบ ทรัพยากรบุคคลและระบบข้อมูล รวมถึงวิกฤตความไว้วางใจ ซึ่งเป็นปัญหาซ้อนทับกันและสะท้อนโครงสร้างการบริหารที่ยังไม่ตอบโจทย์บริบทของเมืองใหญ่ โดยปัญหาที่พบในแต่ละด้าน มีรายละเอียดดังนี้

การจัดบริการและการส่งต่อ

ผลวิจัย พบว่า ผู้รับบริการจำนวนมากประสบปัญหาเรื่องใบส่งตัวที่ไม่มีมาตรฐานกลาง ต้องเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมและสูญเสียโอกาสในการรักษา ขณะที่คลินิกเอกชนถูกจำกัดการส่งต่อเพราะต้องรับภาระค่าใช้จ่าย 800 บาทแรก และมักขาดทุนจากการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง โรงพยาบาลและศูนย์บริการสาธารณสุข (ศบส.) สะท้อนปัญหาการส่งกลับที่ไม่เป็นระบบ ส่วนสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ยอมรับว่าหลังเปลี่ยนรูปแบบการจัดสรรงบรายหัวตั้งแต่ปี 2567 ทำให้เรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับการส่งต่อเพิ่มขึ้นจาก 38 เรื่องในปี 2566 เป็น 3,706 เรื่องในปี 2567 และสูงถึง 9,665 เรื่องในปี 2568

การเงินและการเบิกจ่าย

ผู้รับบริการยังต้องแบกรับค่าใช้จ่ายแฝง เช่น ค่าตรวจเลือด ค่าเดินทาง หรือได้รับยาในปริมาณน้อยลง ขณะที่คลินิกเอกชนขาดทุนจากค่าส่งต่อที่สูงกว่างบเหมาจ่าย จนหลายแห่งทยอยออกจากระบบ ส่วน ศบส. ต้องใช้งบประมาณจาก กทม. อุดหนุนและยังเผชิญการเบิกจ่ายที่ไม่โปร่งใส ด้านโรงพยาบาลเองขาดทุนจากสิทธิบัตรทอง และบางแห่งตัดสินใจออกจากระบบ โดยยังคงรับผู้ป่วยเฉพาะเคสส่งต่อ ขณะที่ สปสช. ชี้แจงว่านโยบายที่เปลี่ยนแปลงนั้นเกิดจากข้อจำกัดด้านงบประมาณที่สูงเกินคาด

การอภิบาลระบบ

ผู้รับบริการสะท้อนความรู้สึกว่าไม่มีสิทธิเลือก เมื่อต้องถูกย้ายคลินิกโดยอัตโนมัติ จนสมาชิกในครอบครัวต้องแยกกันขึ้นทะเบียนคนละแห่ง ผู้ให้บริการมองว่าโครงสร้างการบริหารมีปัญหาเพราะผู้กำหนดนโยบายและผู้จ่ายเงินเป็นหน่วยงานเดียวกัน ศบส. แม้จะมีอำนาจในฐานะผู้บริหารจัดการพื้นที่ (Area Manager) แต่กลับขาดอำนาจด้านการเงินและการกำกับเครือข่าย ส่วน สปสช. ยอมรับว่าบริบทของกทม. มีความซับซ้อน และไม่มีอำนาจสั่งการโดยตรง จึงทำได้เพียงขอความร่วมมือจากหน่วยบริการ

ระบบข้อมูลและกำลังคน

เนื่องจากข้อมูลผู้ป่วยไม่เชื่อมโยงกัน ทำให้การรักษาขาดความต่อเนื่อง ประชาชนต้องเริ่มซักประวัติใหม่ทุกครั้ง ขณะที่บุคลากรสาธารณสุขต้องเสียเวลากับการคีย์ข้อมูลซ้ำซ้อน และ สปสช. เองก็ยอมรับว่ายังขาดข้อมูลต้นทุนจริงของคลินิก ซึ่งเป็นปัญหาต่อการกำหนดนโยบายการเงินที่เป็นธรรม

วิกฤตความไว้วางใจ

ประเด็นนี้ถือเป็นปัญหาใหญ่ที่สุดของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในกรุงเทพฯ ผู้รับบริการไม่เชื่อมั่นในคุณภาพของคลินิกปฐมภูมิ รู้สึกเหมือนถูกผลักให้เป็น “พลเมืองชั้นสอง” ขณะที่คลินิกเอกชนไม่ไว้วางใจ สปสช. จากนโยบายที่เปลี่ยนแปลงบ่อยและไม่เป็นธรรม ศบส. ไม่เชื่อมั่นในกลไกการบริหารจัดการในเชิงพื้นที่ (Area Manager) ที่ขาดอำนาจบริหาร ส่วนโรงพยาบาลส่งต่อไม่มั่นใจในความยั่งยืนทางการเงินของระบบ ด้านสปสช. เองยอมรับว่าไม่สามารถควบคุมการปฏิบัติในพื้นที่ กทม. ได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพราะไม่มีอำนาจสั่งการโดยตรง

ทีมวิจัยชี้ว่า หากไม่เร่งแก้ไข ปัญหาความไม่ไว้วางใจจะกลายเป็น “วิกฤตซ้อนวิกฤต” ที่ทำให้ระบบไร้เจ้าภาพชัดเจน หน่วยบริการขนาดเล็กต้องรับภาระค่าใช้จ่ายที่ควบคุมไม่ได้ และอาจกระทบต่อความยั่งยืนของระบบบัตรทองในระยะยาว

ชงแนวทางแก้ปัญหา 3 ด้าน

เพื่อตอบโจทย์ปัญหาดังกล่าว ทีมวิจัยได้เสนอแนวทางการพัฒนาใน 3 ด้านหลัก ได้แก่ ด้านการเงินการคลัง ด้านบริการและเครือข่าย และด้านการอภิบาลระบบ ดังนี้

ด้านการเงินการคลัง เสนอให้ กทม. สร้างแหล่งงบประมาณของตัวเอง เช่น “ภาษีสุขภาพเฉพาะพื้นที่” เพื่อใช้พัฒนาระบบบริการ ควบคู่กับการปรับปรุงการใช้งบส่งเสริมป้องกันโรคให้เหมาะกับบริบทเมือง รวมถึงพัฒนากลไกการจ่ายเงินให้คลินิกปฐมภูมิมีความมั่นคงมากขึ้น ผ่านระบบ “รายได้ขั้นต่ำรับประกัน” และ “การจ่ายเงินล่วงหน้า” พร้อมปรับสูตรจัดสรรงบให้สะท้อนต้นทุนจริงของ กทม. นอกจากนี้ ยังเสนอให้ใช้โมเดล “โรงพยาบาลบริหารเครือข่าย” (Subcontract Model) โดยให้โรงพยาบาลใหญ่ทำสัญญากับคลินิกในเครือข่าย เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการจัดการงบประมาณ รวมถึงแนวคิดงบประมาณปลายปิดต่อโรงพยาบาลส่งต่อ เพื่อสร้างแรงจูงใจให้เกิดการส่งกลับผู้ป่วย

ด้านบริการและเครือข่าย ทีมวิจัยเสนอให้ปฏิรูปโครงสร้างการให้บริการใหม่ทั้งหมด ภายใต้หลัก “ใกล้บ้าน ใกล้ใจ” โดยจัดระเบียบการขึ้นทะเบียนใหม่ ลดความซ้ำซ้อน และยกระดับ ศบส. ให้เป็นแกนหลักของระบบปฐมภูมิ มีศักยภาพดูแลรักษาเบื้องต้นได้มากขึ้น เพื่อลดภาระของโรงพยาบาลใหญ่ ควบคู่กับการส่งเสริมความร่วมมือระหว่างภาครัฐและเอกชน (Public–Private Partnership) และการสนับสนุนเครือข่าย บริการปฐมภูมิ ให้มีงบประมาณในการบริหารจัดการร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ

ส่วนด้านการอภิบาลระบบ ทีมวิจัยเสนอให้ คณะอนุกรรมการ หลักประกันสุขภาพ ระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) สปสช. ส่วนกลาง กทม. และกระทรวงสาธารณสุข ร่วมกันออกแบบกลไกการบริหารที่ตอบโจทย์บริบทเฉพาะของกรุงเทพฯ โดยใช้ข้อมูลต้นทุนและระบบการเบิกจ่ายที่สะท้อนสภาพจริงของพื้นที่ รวมทั้งพัฒนา “ระบบข้อมูลสุขภาพกลาง” ที่สามารถเชื่อมโยงระหว่าง สปสช. กระทรวงสาธารณะสุข (สธ.) และ กทม. เพื่อใช้ในการตัดสินใจเชิงนโยบายและการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง นอกจากนี้ ยังควรสร้างกระบวนการมีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้องในพื้นที่ ทั้งโรงพยาบาล ศบส. คลินิกเอกชน และประชาชน ให้ร่วมออกแบบระบบอย่างรู้สึกเป็นเจ้าของร่วมกัน พร้อมสื่อสารเชิงยุทธศาสตร์เพื่อฟื้นฟูความไว้วางใจระหว่างทุกภาคส่วน

ทั้งนี้ ในที่ประชุมความร่วมมือด้านบริการสุขภาพในพื้นที่กรุงเทพมหานคร เห็นพ้องแนวทางพัฒนา “เครือข่ายบริการสุขภาพร่วม” เชื่อมโยงหน่วยบริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ให้ทำงานแบบบูรณาการ พร้อมเสนอให้มี “กองงบประมาณกลาง” สำหรับบริหารจัดการร่วมในระบบผู้ป่วยนอก (OP) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการและลดความซ้ำซ้อนของการใช้งบ

ข้อเสนอหลักประกอบด้วยการยกระดับมาตรฐานหน่วยปฐมภูมิให้มีศักยภาพเท่าเทียมกัน จัดทำบัญชียาและจัดซื้อยาร่วมเพื่อลดภาระค่าใช้จ่าย รวมถึงส่งเสริมการทำงานร่วมกันระหว่างแพทย์เฉพาะทางและคลินิกในพื้นที่ ขณะเดียวกัน มีข้อเสนอให้ขยายโมเดลสู่ระบบ Health Zoning ทั่ว กทม. เพื่อสร้างความเท่าเทียมในการเข้าถึงบริการของประชาชน

ด้านภาคประชาชน เสนอให้เริ่มต้น “ล้างไพ่” (Set Zero) ลงทะเบียนสิทธิใหม่ให้ประชาชนเลือกหน่วยบริการ “ใกล้บ้าน ใกล้ใจ” พร้อมเปิดทางให้เข้ามามีส่วนร่วมออกแบบระบบสุขภาพในพื้นที่ตั้งแต่ต้น เพื่อสร้างความศรัทธาในบริการปฐมภูมิ และแก้ปัญหาคนไข้ข้ามเขตย้ายสิทธิกว่า 20%

ขณะเดียวกัน ที่ประชุมชี้ว่า งบประมาณสาธารณสุขใน กทม. ยังไม่เพียงพอ เนื่องจากต้นทุนสูงกว่าต่างจังหวัด แต่การจัดสรรจาก สปสช. เท่ากันทั่วประเทศ ในขณะที่ กทม. ยังไม่มีอำนาจในการจัดเก็บภาษีบางส่วนเหมือนต่างจังหวัด จึงเสนอให้ ศึกษาต้นทุนจริง (Unit Cost) เพื่อใช้เป็นหลักฐานขอเพิ่มงบประมาณ รวมถึงเสนอให้ กทม. จัดเก็บภาษีสุขภาพเพิ่มเติม เช่น ภาษียาสูบ ภาษีน้ำตาล และภาษีน้ำมัน เพื่อสร้างรายได้เสริมด้านสุขภาพในพื้นที่

ข่าวที่เกี่ยวข้อง

ระบบสุขภาพ กทม. วิกฤต สภาผู้บริโภคชี้ งบ 1,300 บาทไม่พอ