เผยเอกสารประวัติศาสตร์ แนวคิด “บัตรทอง” ย้ำเป็นธรรมทุกฝ่าย

ย้อนอ่าน “พิมพ์เขียว” หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก่อนกำเนิด บัตรทอง รศ.ดร.ทีปกร จิร์ฐิติกุลชัย ชี้หลักคิด 25 ปีก่อนยังร่วมสมัย วางระบบบนฐาน “สิทธิ–ความเสมอภาค – ประสิทธิภาพ – ตรวจสอบถ่วงดุล” ภาคประชาชน ห่วงเปลี่ยนหลักการ กระทบ “สิทธิประชาชน”

ท่ามกลางข้อถกเถียงเรื่องการแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ซึ่งอาจนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญของระบบบัตรทอง รศ.ดร.ทีปกร จิร์ฐิติกุลชัย คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ เผยเอกสารประวัติศาสตร์ ที่ถูกจัดทำขึ้นเมื่อกว่า 25 ปีก่อน โดย ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา และคณะ ที่มาของแนวคิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พร้อมย้ำเหตุผลว่า ทำไมประเทศไทยจึงต้องมี “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า”

รศ.ดร.ทีปกร จิร์ฐิติกุลชัย คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ นำรายงาน “ข้อเสนอระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ. 2544” ซึ่งจัดทำโดยคณะทำงานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ที่มี ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา เป็นบุคคลสำคัญของคณะทำงาน กลับมาวิเคราะห์อีกครั้ง โดยมองว่าเอกสารฉบับนี้มีสถานะเสมือน “พิมพ์เขียว” ของการปฏิรูประบบสุขภาพไทย ก่อนนำไปสู่การผลักดัน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ซึ่งพัฒนามาเป็นสิทธิบัตรทองในปัจจุบัน

“บัตรทอง” ไม่ใช่การสงเคราะห์ แต่คือสิทธิ

หัวใจสำคัญของข้อเสนอเมื่อปี 2544 คือการเปลี่ยนวิธีคิดจากการให้ความช่วยเหลือประชาชนบางกลุ่มเมื่อเจ็บป่วย ไปสู่หลักว่า ประชาชนทุกคนควรมีสิทธิได้รับบริการสุขภาพที่จำเป็นตามมาตรฐานอย่างเท่าเทียมและมีศักดิ์ศรี รัฐจึงไม่ได้มีหน้าที่เพียงช่วยเหลือเมื่อประชาชนไม่มีเงินรักษา แต่ต้องสร้างระบบที่คุ้มครองสุขภาพและลดความเสี่ยงทางการเงินจากความเจ็บป่วย

รศ.ดร.ทีปกร ชี้ให้เห็นว่า รายงานกำหนดเป้าหมายหลักไว้ถึง 4 ด้าน ได้แก่ ความเสมอภาค (Equity) ประสิทธิภาพ (Efficiency) ทางเลือกในการรับบริการ (Choice) และการสร้างให้มีสุขภาพดีถ้วนหน้า โดยความเสมอภาคไม่ได้หมายถึงเพียงการมีสิทธิตามกฎหมายเท่านั้น แต่รวมถึงการกระจายภาระค่าใช้จ่ายอย่างเป็นธรรมตามกำลังทางเศรษฐกิจ และการทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพมาตรฐานอย่างเสมอกัน

หลักคิดนี้สะท้อนชัดจากคำอธิบายบนปกหลังของรายงาน ซึ่งระบุความหมายของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าว่าเป็นสิทธิของประชาชนไทยทุกคนในการได้รับบริการสุขภาพที่มีมาตรฐานอย่างเสมอหน้าและมีศักดิ์ศรีเท่าเทียม โดยภาระค่าใช้จ่ายต้องไม่กลายเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงสิทธิ ที่สำคัญ รายงานย้ำด้วยว่า หลักประกันสุขภาพ ไม่ใช่บริการสงเคราะห์ ไม่ใช่บริการราคาถูก และไม่ใช่สิทธิที่ประชาชนต้องสมัครจึงจะได้รับ

แนวคิดดังกล่าวจึงมีนัยสำคัญต่อข้อถกเถียงเรื่องบัตรทองในปัจจุบัน เพราะทำให้เห็นว่าโจทย์ตั้งต้นของระบบไม่ได้มีเพียงว่า “รัฐจะหาเงินมาจ่ายค่ารักษาอย่างไร” แต่คือ จะออกแบบระบบอย่างไรให้คนทุกคนเข้าถึงการรักษา ขณะเดียวกันผู้ให้บริการสามารถทำงานได้ ระบบใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า และทุกฝ่ายได้รับความเป็นธรรม

ไม่ได้เลือกข้าง แต่ต้องออกแบบให้สมดุล

อีกประเด็นที่ รศ.ดร.ทีปกร เห็นว่ายังร่วมสมัยอย่างมาก คือการออกแบบกลไกการเงินและการจ่ายเงินให้สถานพยาบาล รายงานเมื่อปี 2544 ไม่ได้เสนอเพียงการเพิ่มงบประมาณ แต่พิจารณาวิธีจ่ายเงินหลายรูปแบบ ตั้งแต่การเหมาจ่ายรายหัว การจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ไปจนถึงการจ่ายตามรายการบริการ โดยตั้งคำถามสำคัญว่า “จ่ายสำหรับอะไร จ่ายให้ใคร จ่ายอย่างไร จ่ายเท่าไร และกำกับการจ่ายอย่างไร” เพื่อให้เงินสาธารณะสร้างบริการที่จำเป็น มีคุณภาพ และคุ้มค่าที่สุด

จุดนี้ทำให้เอกสารเมื่อกว่า 2 ทศวรรษก่อนยังมีความหมายต่อปัญหาปัจจุบัน โดยเฉพาะข้อถกเถียงเรื่องงบประมาณและภาระของโรงพยาบาล เพราะกรอบคิดดั้งเดิมไม่ได้วางให้ “สิทธิของประชาชน” กับ “ความอยู่รอดของหน่วยบริการ” เป็นสิ่งที่ต้องเลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง แต่ต้องออกแบบการจัดซื้อบริการและระบบการเงินให้สองส่วนเดินไปด้วยกันอย่างยั่งยืน

ขณะเดียวกัน รายงานยังให้ความสำคัญอย่างมากกับ การแยกบทบาทและตรวจสอบถ่วงดุล ระหว่างผู้กำหนดกติกา ผู้บริหารกองทุน ผู้ซื้อบริการ ผู้จัดเก็บเงิน และกลไกสนับสนุนข้อมูลวิชาการ เพื่อป้องกันผลประโยชน์ขัดกัน และทำให้การตัดสินใจเรื่องบริการสุขภาพพิจารณาทั้งคุณภาพ ความจำเป็น และประสิทธิภาพ

ในภาพองค์ประกอบระบบที่ รศ.ดร.ทีปกร นำกลับมาเผยแพร่ ยังแสดงให้เห็นชัดว่า ประชาชน ผู้ให้บริการ ผู้ซื้อบริการ ผู้บริหารกองทุน และผู้กำหนดมาตรฐาน ล้วนอยู่ในระบบเดียวกันและต้องมีความสัมพันธ์ที่ตรวจสอบถ่วงดุลกัน ไม่ได้มีฝ่ายใดเป็นศูนย์กลางเพียงฝ่ายเดียว

25 ปีผ่านไป “หลักคิด” ยังร่วมสมัย

รศ.ดร.ทีปกร วิเคราะห์ว่า แม้ข้อเสนอด้านโครงสร้างและรูปแบบกองทุนบางส่วนจำเป็นต้องปรับตามสถานการณ์ เศรษฐกิจ และข้อจำกัดเชิงสถาบันที่เปลี่ยนไป และไม่ควรนำข้อเสนอในอดีตมาใช้เป็น “คำตอบสำเร็จรูป” แต่หลักการหลายเรื่องยังเป็นกรอบสำคัญสำหรับพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพในปัจจุบัน

โดยเฉพาะหลักที่ว่า การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้เกิดผลจริง ต้องมากกว่าการรับรองสิทธิหรือเพิ่มงบประมาณ แต่ต้องทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการที่จำเป็นอย่างเป็นธรรม มีคุณภาพ พร้อมใช้ทรัพยากรสาธารณะอย่างคุ้มค่า และสร้างความยั่งยืนทางการเงินในระยะยาว

บทวิเคราะห์ของ รศ.ดร.ทีปกร ที่เผยแพร่วันที่ 25 กันยายน 2569 ยังสอดคล้องกับต้นฉบับรายงานของ สวรส. และได้รับการเผยแพร่ในสื่อสาธารณะ โดยย้ำว่าความสำคัญของรายงานไม่ได้อยู่เพียงการทำให้ประชาชนเข้าถึงการรักษา แต่คือการวางระบบการเงิน การจัดซื้อบริการ การจัดบริการ และการกำกับดูแลให้ทำงานเชื่อมโยงกัน

ภาคประชาชนห่วงแก้กฎหมาย เปลี่ยน “หัวใจบัตรทอง”

ขณะที่ กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ ออกมาแสดงความกังวลต่อร่างแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2 ฉบับที่เสนอจากกระบวนการของคณะกรรมาธิการวุฒิสภา โดยเฉพาะประเด็นสิทธิประโยชน์ การร่วมจ่าย องค์ประกอบคณะกรรมการ และความสัมพันธ์ระหว่างผู้ซื้อกับผู้ให้บริการ

รศ.ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข รองเลขาธิการสำนักงานสภาผู้บริโภค และกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ กล่าวในเวทีเสวนาว่า ภาคประชาชนจำเป็นต้องออกมาแสดงความคิดเห็น เพราะเห็นว่าการแก้กฎหมายตามข้อเสนอทั้งสองฉบับอาจไม่ได้เพิ่มประโยชน์แก่ประชาชน และเมื่อย้อนกลับไปดูเจตนารมณ์ของกฎหมายปี 2545 จะเห็นว่า “ประชาชน” เป็นใจความสำคัญของระบบ ขณะที่ข้อเสนอแก้ไขในปัจจุบันมีประเด็นที่อาจเปลี่ยนสมดุลเดิมของระบบ

ประเด็นหนึ่งที่ รศ.ภญ.ยุพดี ให้ความสำคัญคือ การเปลี่ยนโครงสร้างตัวแทนในกระบวนการกำหนดนโยบาย เพราะการแยกบทบาทระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ รวมถึงองค์ประกอบของคณะกรรมการ เป็นกลไกสำคัญในการสร้างสมดุลและตรวจสอบถ่วงดุล ขณะเดียวกัน หากเปลี่ยนแนวคิดไปเป็นการกำหนดเพียง “สิทธิประโยชน์พื้นฐาน” แล้วเปิดให้บริการนอกเหนือจากนั้นมีการร่วมจ่าย ก็ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบว่าจะกระทบหลักการเข้าถึงบริการตามสิทธิเดิมหรือไม่

“ถ้าย้อนกลับไปปี 2545 หลักการของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ พูดชัดเรื่องประชาชน วันนี้หลักการกำลังเปลี่ยนใจความสำคัญที่สุด” รศ.ภญ.ยุพดี กล่าว

พร้อมตั้งข้อสังเกตว่า บริการที่บางฝ่ายมองว่าเป็น “รูรั่ว” ของระบบ อาจเป็นบริการที่เข้าไปเติมเต็มช่องว่างให้ประชาชนบางกลุ่มที่ไม่เคยเข้าถึงบริการมาก่อน ไม่ว่าจะเป็นคนพิการ ประชาชนในชุมชนแออัด หรือกลุ่มที่มีความต้องการด้านสุขภาพเฉพาะ ดังนั้น การทบทวนสิทธิประโยชน์จำเป็นต้องมองผ่านชีวิตและความต้องการจริงของประชาชน ไม่ใช่เพียงตัวเลขรายจ่าย

ย้ำ 4 จุดยืน — รักษาทุกโรค ทุกที่ ไม่ร่วมจ่ายเมื่อป่วย

ด้าน นิมิตร์ เทียนอุดม กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ ย้ำว่า ท่ามกลางการถกเถียงเรื่องการแก้กฎหมาย ภาคประชาชนมี 4 จุดยืนสำคัญ ที่ต้องการใช้เป็นหลักในการพัฒนาระบบ ได้แก่ 1) รักษาหลัก 30 บาทรักษาทุกโรค 30 บาทรักษาทุกที่ เพื่อให้ประชาชนมั่นใจว่าจะได้รับการดูแลเมื่อเจ็บป่วย 2) คนทุกคนบนแผ่นดินควรมีระบบหลักประกันสุขภาพรองรับ 3) ประชาชนควรเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพและมาตรฐาน โดยมุ่งลดความแตกต่างระหว่างระบบ และ 4) ไม่ร่วมจ่ายเมื่อป่วย ณ จุดบริการ เพื่อไม่ให้ค่าใช้จ่ายกลายเป็นอุปสรรคต่อการรักษาผู้ป่วย

สำหรับคำถามว่า หากระบบสุขภาพมีเงินไม่เพียงพอจะจัดการอย่างไร นิมิตร์เสนอให้สังคมหาทางพัฒนาระบบภาษีและการจัดสรรงบประมาณร่วมกัน โดยแยกออกจากการเรียกเก็บเงินเมื่อประชาชนกำลังเจ็บป่วย ซึ่งเขาเรียกว่าแนวคิด “ร่วมจ่ายก่อนป่วย” ผ่านระบบการคลัง มากกว่าผลักภาระไปยังผู้ป่วยเมื่อเข้ารับบริการ

นิมิตร์ย้ำปิดท้ายถึงประชาชนผู้ใช้สิทธิบัตรทองราว 47 ล้านคนว่า การพิจารณาว่าควรแก้ไขกฎหมายหรือไม่ ควรย้อนกลับมาตั้งต้นจากหลักทั้ง 4 ข้อนี้ ได้แก่ รักษาทุกที่ ทุกโรค – ทุกคนมีหลักประกันสุขภาพอย่างมีศักดิ์ศรี – บริการมีคุณภาพมาตรฐานโดยไม่แบ่งคนรวยคนจน – และไม่ร่วมจ่ายเมื่อป่วย ณ จุดบริการ