ก่อนมีบัตรทอง คำตอบเรื่องรายได้ของผู้ป่วย คือ สิ่งที่กำหนดว่าจะได้รับยาตัวไหน ชวนฟังมุมมอง ‘วิโรจน์ ลักขณาอดิศร’ ที่ชี้ว่า ข้อเสนอแบ่งสิทธิเป็น “พื้นฐาน” กับ “เพิ่มเติม” ในร่าง แก้กฎหมายบัตรทอง จะผลักยาและนวัตกรรมใหม่ไปอยู่ฝั่งที่ประชาชนต้องจ่ายเพิ่ม พร้อมเสนอทางแก้ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนที่ไม่ต้องแตะการแก้กฎหมาย
ในห้องตรวจของโรงพยาบาลรัฐเมื่อหลายสิบปีก่อน ผู้ป่วยสูงอายุคนหนึ่งต้องนั่งตอบคำถามชุดหนึ่งที่ไม่เกี่ยวข้องกับอาการเจ็บป่วยของเธอเลยสักข้อ “ป้ามีเงินเท่าไหร่” “ป้ามีรายได้เดือนละเท่าไหร่” “ลูกป้ามีกี่คน แต่ละคนเงินเดือนเท่าไหร่” คำตอบของเธอไม่ใช่ผลวินิจฉัย แต่คือสิ่งที่กำหนดว่าเธอจะได้รับยาตัวไหน
คำถามชุดนี้เป็นความทรงจำร่วมที่ ดร.วิโรจน์ ลักขณาอดิศร รองหัวหน้าพรรคประชาชน ฝ่ายกิจการพิเศษ เคยถามเพื่อนที่ประกอบวิชาชีพแพทย์หลายคนว่า ประโยคใดที่กล่าวกับผู้ป่วยแล้วเป็นทุกข์ที่สุด คำตอบที่ได้รับไม่ใช่การแจ้งข่าวร้ายเรื่องผลตรวจ แต่เป็นคำถามเรื่องเงินเหล่านี้ เพราะทุกครั้งที่ต้องถาม แพทย์ก็อดตั้งคำถามกับตนเองไม่ได้ว่านี่คือการซักประวัติหรือการซักรายได้ ซึ่งความอึดอัดยังไม่จบลงที่ห้องตรวจ เมื่อถึงวันนัดครั้งต่อไป การได้พบผู้ป่วยรายเดิมยิ่งสร้างความกดดัน ในเมื่อแพทย์ทราบดีว่ามียาและวิธีรักษาที่ให้ผลดีกว่า แต่ไม่อาจเลือกใช้ได้
ตลอด 24 ปีที่ผ่านมา ระบบบัตรทองทำให้คำถามเหล่านี้แทบหายไปจากห้องตรวจ แต่ขณะนี้มีการเสนอ แก้กฎหมายบัตรทอง หรือการแก้ไขพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เผยแพร่ต่อสาธารณะแล้ว 2 ฉบับ ในชั้นคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา ซึ่งอาจเปิดทางให้คำถามเหล่านี้กลับมาอีกครั้ง
กระบวนการที่ขัดหลักธรรมาภิบาลตั้งแต่ต้น
ประเด็นแรกที่ ดร.วิโรจน์ ตั้งข้อสังเกตคือจุดตั้งต้นของร่างกฎหมาย มากกว่าตัวบทบัญญัติ ที่แม้จะมีคำชี้แจงว่าร่างทั้งสองฉบับไม่ได้เสนอโดยสมาชิกวุฒิสภา ซึ่งถูกต้องในทางเทคนิค แต่ ดร.วิโรจน์ เห็นว่าควรยอมรับข้อเท็จจริงตรงไปตรงมาว่า สมาชิกวุฒิสภาบางท่านมีส่วนร่วมอย่างมีนัยสำคัญในการยกร่างและแก้ไขเนื้อหา เพียงแต่เป็นการมีส่วนร่วมในรูปแบบที่ไม่เป็นทางการ
อย่างไรก็ตาม ข้อกังวลอยู่ที่หน้าที่ตามรัฐธรรมนูญของวุฒิสภาคือการกลั่นกรองกฎหมาย ซึ่งผู้ทำหน้าที่นี้ต้องไม่มีส่วนได้ส่วนเสีย และต้องไม่เป็นผู้ริเริ่มกฎหมายฉบับนั้นเสียเอง จึงจะพิจารณาได้อย่างเป็นกลางว่าควรปรับปรุงส่วนใด เขาเห็นว่าหากผู้กลั่นกรองกลายเป็นผู้อยู่เบื้องหลังการเสนอ ย่อมทำลายคุณค่าของบทบาทตนเอง เพราะประชาชนจะไม่อาจเชื่อมั่นได้อีกว่าการกลั่นกรองนั้นเป็นธรรม ข้อสรุปของเขาคือร่างทั้งสองฉบับขัดหลักธรรมาภิบาลมาตั้งแต่เริ่มต้น
กลไกที่จะหยุดการยกระดับการรักษาสุขภาพ
ในทางเนื้อหา ประเด็นที่ ดร.วิโรจน์ เห็นว่าอันตรายที่สุดคือการเปลี่ยนวิธีนิยามสิทธิ จากเดิมที่ระบบคุ้มครองการรักษาโดยทั่วไปและกำหนดข้อยกเว้นเป็นรายกรณี ไปสู่การแบ่งออกเป็น “สิทธิพื้นฐาน” ที่ไม่ต้องจ่าย กับส่วนที่อยู่นอกเหนือจากนั้นซึ่งประชาชนต้องร่วมจ่ายเพิ่มเติม
ดร.วิโรจน์ อธิบายว่า ระบบปัจจุบันมีกลไกยกระดับการรักษาอยู่ในตัว เมื่อยาหรือวิธีรักษาใหม่ถูกใช้อย่างแพร่หลาย และมีงานวิจัยยืนยันประสิทธิผลแล้ว สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีหน้าที่บรรจุสิ่งนั้นเข้าเป็นสิทธิโดยเสมอภาค แพทย์จึงสั่งใช้ได้โดยผู้ป่วยไม่ต้องจ่ายเพิ่ม เขายอมรับว่าระบบบัตรทองมีข้อยกเว้นอยู่จริง โดยเฉพาะยาที่ยังใหม่มาก แต่กลไกดังกล่าวทำให้ข้อยกเว้นลดลงตามลำดับความก้าวหน้าทางการแพทย์
หากแบ่งสิทธิออกเป็นสองชั้น กลไกนี้จะหยุดทำงาน เนื่องจากโดยธรรมชาติของนวัตกรรม ยาที่มีประสิทธิผลสูงกว่าหรือวิธีผ่าตัดที่ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็วกว่าจะมีต้นทุนสูง และไม่มีทางถูกจัดให้อยู่ในกลุ่มสิทธิพื้นฐาน ผลที่ตามมาคือสิทธิพื้นฐานจะถูกตรึงไว้กับการรักษาแบบเดิม ขณะที่ความก้าวหน้าทั้งหมดไหลไปอยู่ในกลุ่มที่ต้องจ่ายเพิ่ม ดังที่ ดร.วิโรจน์สรุปว่า “สิทธิพื้นฐานจะด้อยลงเรื่อย ๆ แล้วประชาชนก็ต้องจ่ายเพิ่มเรื่อย ๆ กับนวัตกรรมการรักษาสมัยใหม่ ยิ่งแก้ก็ยิ่งถอยหลัง”
ผลกระทบจะเกิดกับทั้งสองฝ่าย ผู้ป่วยต้องอยู่กับความเสี่ยงเดิมทั้งที่มีทางเลือกที่ดีกว่า ส่วนแพทย์ถูกบีบให้กลับไปตัดสินใจตามกำลังจ่ายของผู้ป่วย และหากผู้ป่วยไม่มีเงิน คำถามถัดมาคือประเทศไทยจะต้องรื้อฟื้นกองทุนสงเคราะห์ผู้ยากไร้ พร้อมกระบวนการพิสูจน์ความยากจน กลับมาอีกครั้งหรือไม่
อีกประเด็นที่ ดร.วิโรจน์ ย้ำให้แยกออกจากกันคือ “ร่วมจ่าย” กับ “เหมาจ่าย” ซึ่งมักถูกใช้ปะปนกัน การเก็บ 30 บาทในอดีตไม่ได้ถูกออกแบบให้เป็นรายได้ของโรงพยาบาล แต่ทำหน้าที่เป็นกลไกชะลอการใช้บริการที่ไม่จำเป็น ในอัตราคงที่เท่ากันทุกคน ต่างจากการร่วมจ่ายตามค่ารักษาที่ผู้ป่วยหนักต้องจ่ายมากกว่า ทั้งนี้ หากจะพิจารณาปรับอัตราเหมาจ่าย จึงเห็นว่าอภิปรายได้ โดยขณะกำหนดอัตรา 30 บาท ค่าแรงขั้นต่ำอยู่ที่ 165 บาท หากเทียบสัดส่วนกับค่าแรงขั้นต่ำ 400 บาทในปัจจุบันจะอยู่ที่ประมาณ 73 บาท แต่ต้องมีงานวิจัยรองรับว่าช่วยลดการใช้บริการที่ไม่จำเป็นได้จริง
งบประมาณที่ไม่ได้หายไปไหน
ส่วนข้อโต้แย้งเรื่องภาระทางการคลัง ดร.วิโรจน์ เสนอให้ทดลองคิดในกรณีสุดขั้ว คือหากยกเลิกระบบบัตรทอง รัฐจะประหยัดงบประมาณกว่า 2.7 แสนล้านบาทต่อปีในทันที แต่ค่าใช้จ่ายดังกล่าวไม่ได้หายไป แค่เปลี่ยนผู้รับภาระจากรัฐไปสู่ประชาชน และเมื่อผลักให้ผู้มีสิทธิกว่า 47 ล้านคนรับผิดชอบกันเอง ยอดรวมจะสูงขึ้นเป็นสามถึง 4 แสนล้านบาท เนื่องจากการบริหารแบบเฉลี่ยความเสี่ยงร่วมกันมีประสิทธิภาพเชิงต้นทุนสูงกว่าการปล่อยให้ต่างคนต่างรับผิดชอบ ซึ่งเป็นหลักการพื้นฐานทางการบริหาร
ขณะที่ต้นทุนอีกส่วนไม่ปรากฏในเอกสารงบประมาณ แต่ปรากฏในครัวเรือนในกรณีโรคไตหรือมะเร็งที่เคยทำให้ครอบครัวหนึ่งล้มละลายได้จากผู้ป่วยเพียงรายเดียว เงินที่ต้องนำไปจ่ายค่ารักษาคือกำลังซื้อที่หายไปจากระบบเศรษฐกิจ ขณะที่ผู้ป่วยซึ่งควรกลับมามีสุขภาพแข็งแรงเพื่อทำงานก็ไม่ได้กลับสู่ตลาดแรงงาน
ดร.วิโรจน์ เปรียบเทียบกับบทสนทนาที่เคยมีกับนักการศึกษาชาวสิงคโปร์ในช่วงการระบาดของโควิด-19 ซึ่งอธิบายว่าสิงคโปร์เลือกเปิดโรงเรียนพร้อมมาตรการเว้นระยะห่าง เพราะการสั่งปิดไม่ได้ทำให้เด็กติดเชื้อน้อยลง เพียงแต่ทำให้สถานศึกษาปลอดความรับผิดชอบ ขณะที่การดึงเด็กเข้าสู่ระบบที่ดูแลได้ คือการเปลี่ยนภาระของประชาชนให้เป็นภารกิจของรัฐ ซึ่งบริหารจัดการได้คุ้มค่ากว่าเพื่อประโยชน์สาธารณะ ระบบบัตรทองวางอยู่บนตรรกะเดียวกัน
ข้อเสนอที่ไม่จำเป็นต้องแก้กฎหมาย
ดร.วิโรจน์ ไม่ได้ปฏิเสธว่าโรงพยาบาลหลายแห่งประสบปัญหาทางการเงิน และบุคลากรมีภาระงานสูงจริง แต่ตั้งคำถามว่าสาระสำคัญของร่างแก้ไขแต่ละข้อตอบโจทย์เหล่านั้นอย่างไร ทั้งการเพิ่มอำนาจรัฐมนตรีในการสั่งการ สปสช. และการเปิดทางให้ร่วมจ่ายเพิ่ม ล้วนไม่ปรากฏความเชื่อมโยงกับการลดภาระงานของแพทย์และพยาบาล
ข้อที่กังวลมากที่สุดคือการเปิดช่องจ่ายค่าใช้จ่ายคงที่ (Fixed Cost) ให้หน่วยบริการ ซึ่งเท่ากับรื้อหลักการจัดสรรงบประมาณตามจำนวนประชากรและภาระงาน อันเป็นหนึ่งในการปฏิรูปสำคัญที่ระบบบัตรทองสร้างไว้ และมีความเสี่ยงที่จะย้อนกลับสู่ระบบอุปถัมภ์ ซึ่งโรงพยาบาลขนาดเล็กที่ดูแลประชากรจำนวนมากมักไม่ได้รับงบประมาณสอดคล้องกับภาระที่แบกรับ
สำหรับทางออกที่ ดร.วิโรจน์ เห็นว่าตรงจุดกว่าและดำเนินการได้โดยไม่ต้องแก้กฎหมาย ประกอบด้วยการปรับสูตรคำนวณงบประมาณระหว่าง สปสช. กับสำนักงบประมาณให้สอดคล้องกับภาระงานจริง พร้อมเปิดให้คณะกรรมการจัดลำดับความสำคัญของงบประมาณได้ตามความจำเป็น การแยกแยะปัญหาสภาพคล่องออกจากปัญหากำไรขาดทุน โดยนำระยะเวลาเฉลี่ยในการชำระหนี้การค้าของโรงพยาบาล (Days Payable Outstanding) มาใช้ปรับรอบการจ่ายเงินให้สอดรับกัน การตรวจสอบอัตราหมุนเวียนของสต๊อกยาและเวชภัณฑ์ว่ามีของค้างเกินความจำเป็นหรือไม่ และการจัดสรรรายได้จากภาษีความหวานและภาษีความเค็มบางส่วนมาสนับสนุนกองทุน รวมถึงการดูแลค่าตอบแทนและเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายของบุคลากร ซึ่งเป็นคนละเรื่องกับการลดทอนสิทธิของประชาชน
“โจทย์ที่ถูกต้องคือการแก้ปัญหาการเงินของโรงพยาบาล ภายใต้เงื่อนไขว่าคุณภาพชีวิตของประชาชนต้องไม่ถอยหลัง ไม่ใช่การให้เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง“
สามเสาหลักการที่ต้องรักษาไว้
ข้อกังวลที่ ดร.วิโรจน์ ฝากไว้ คือความพยายามนำความเหนื่อยล้าที่มีอยู่จริงของบุคลากรทางการแพทย์มาเป็นเงื่อนไขในการรื้อโครงสร้างระบบ เพราะเมื่อโครงสร้างถูกเปลี่ยนแล้ว ปัญหาภาระงานก็จะยังไม่ได้รับการแก้ไขอย่างเป็นรูปธรรม ต่างเพียงว่าระบบจะย้อนกลับไปสู่รูปแบบเดิมที่แก้ไขได้ยากกว่า
ส่วนข้อสังเกตว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีการถกเถียงกันมาก ซึ่งเห็นว่าเป็นภาวะปกติ เพราะกลไกถูกออกแบบให้ตัวแทนผู้รับบริการตรวจสอบถ่วงดุลผู้ให้บริการ แต่สิ่งที่ควรกังวลคือสภาพตรงกันข้าม คือการที่ทุกคนในคณะกรรมการเห็นพ้องตามฝ่ายบริหารโดยไม่มีการทักท้วง
ท้ายที่สุด ดร.วิโรจน์ ระบุหลักการ 3 ข้อที่ต้องรักษาไว้ไม่ว่าจะมีการแก้ไขกฎหมายในรูปแบบใด ได้แก่ 1) การยืนยันว่าการเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างเสมอภาคคือสิทธิในการมีชีวิตรอดและมีชีวิตที่ดี ไม่ใช่สวัสดิการสงเคราะห์ 2) การมีตัวแทนผู้รับบริการแยกออกมาเพื่อคานอำนาจและตรวจสอบผู้ให้บริการ และ 3) การจัดสรรงบประมาณตามจำนวนประชากรและภาระงานอย่างเป็นธรรม เนื่องจากระบบบัตรทองเกิดขึ้นเพื่อแก้ปัญหาทางเศรษฐกิจและสังคมของประเทศ ดังนั้น การแก้ไขที่ทำลายเสาหลักการทั้งสามจึงไม่ใช่ทางออก
ขณะนี้สภาผู้บริโภคและเครือข่ายองค์กรผู้บริโภคทั่วประเทศ กำลังรวบรวมรายชื่อประชาชนเพื่อแสดงจุดยืนคัดค้านร่างแก้ไข พ.ร.บ.บัตรทอง ภายใต้แคมเปญ “สิทธิสุขภาพ ห้ามถอยหลัง” ชวนร่วมลงชื่อปกป้องสิทธิการรักษาพยาบาลของคนไทยกว่า 47 ล้านคนได้ที่ ลิงก์นี้
เนื้อหาที่เกี่ยวข้อง
