ขอให้ชะลอการมีส่วนร่วมจ่ายประกันภัย (Copayment) ของบริษัทประกันภัย

สถานการณ์

สำนักคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้ออกคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความสัญญาเพิ่มเติม การประกันภัยสุขภาพ ประเภทสามัญ แบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันชีวิต และคำสั่งนายทะเบียนที่ 15/2568 เรื่อง หลักเกณฑ์การให้ความเห็นชอบแบบและข้อความกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพแบบมาตรฐาน สำหรับบริษัทประกันวินาศภัย เพื่อกำหนดมาตรฐานแบบและข้อความสัญญาประกันภัยสุขภาพของบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัย โดยมีการกำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) เพื่อเป็นมาตรการบริหารความเสี่ยงของระบบประกันภัยสุขภาพ ทั้งนี้ ภาคธุรกิจประกันชีวิต

ได้กำหนดเงื่อนไขการร่วมจ่าย (Copayment) ในการต่ออายุกรมธรรม์ (Renewal) ตามระดับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน โดยแบ่งเป็น 3 กรณี ได้แก่ กรณที่หนึ่ง เจ็บป่วยเล็กน้อยหรือโรคที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากมีการเรียกร้องค่าสินไหมเกิน 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเรียกร้องเกินร้อยละ 200 ของเบี้ยประกัน จะต้องร่วมจ่ายร้อยละ 30 ทุกค่ารักษาในปีถัดไป กรณีที่สอง โรคทั่วไป (ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง) หากมีการเรียกร้องค่าสินไหมเกิน 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเรียกร้องเกินร้อยละ 400 ของเบี้ยประกัน จะต้องร่วมจ่ายร้อยละ 30 ทุกค่ารักษาในปีถัดไป และกรณีที่สาม หากเข้าข่ายทั้งสองกรณีข้างต้น จะต้องร่วมจ่ายร้อยละ 50 ทุกค่ารักษาในปีถัดไป นั้น

สภาผู้บริโภคพิจารณาแล้วเห็นว่า เงื่อนไขข้างต้นอาจเป็นการเอาเปรียบผู้บริโภค เนื่องจากผู้บริโภคไม่สามารถวินิจฉัยอาการป่วยของตนเองได้ เป็นดุลยพินิจของแพทย์ในการวินิจฉัยและตัดสินใจรักษา ดังนั้นการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็นจึงไม่ได้เกิดจากผู้บริโภคโดยตรง ซึ่งอาจทำให้เงื่อนไขดังกล่าวไม่สามารถแก้ไขปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็นได้อย่างแท้จริง นอกจากนี้ยังขาดการประชาสัมพันธ์ให้ผู้บริโภคเข้าใจเกี่ยวกับการร่วมจ่าย (Copayment) รวมถึงไม่มีการรับฟังจากผลสำรวจทั้งหมด 314 เสียง พบว่า ไม่เห็นด้วยร้อยละ 61 ยังไม่แน่ใจและต้องการข้อมูลเพิ่มเติมร้อยละ 33 และเห็นด้วยเพียงร้อยละ 6 เท่านั้น สะท้อนให้เห็นถึงความกังวลของผู้บริโภคต่อผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น

ความคิดเห็นจากผู้บริโภคอย่างเพียงพอ และจากการสำรวจความคิดเห็นของผู้บริโภคผ่านเพจเฟซบุ๊ก สภาผู้บริโภคหัวข้อ “ทุกคนมีความเห็นอย่างไรกับ ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย หรือ Copayment”

การดำเนินงาน

หนังสือที่ TCC.นย.ว.292/2568 ลงวันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2568 เสนอต่อ เลขาธิการคณะกรรมการการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย

ข้อเสนอของสภาองค์กรของผู้บริโภค

ขอเสนอแนะนโยบายและมาตรการคุ้มครองผู้บริโภคเกี่ยวกับการร่วมจ่าย (Copayment) ในประกันภัย ดังนี้

1. ขอให้ คปภ. ชะลอการบังคับใช้หลักเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขแนวปฏิบัติประกันสุขภาพร่วมจ่าย (Copayment) ในวันที่ 20 มีนาคม 2568 ออกไปก่อน เพื่อให้ผู้บริโภคสามารถศึกษารายละเอียดและทำความเข้าใจเกี่ยวกับเงื่อนไขการร่วมจ่าย (Copayment)
   
   
2. ขอให้ คปภ. พิจารณาทบทวนเงื่อนไขการร่วมจ่าย (Copayment) โดยเฉพาะกรณีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกี่ยวกับโรคทั่วไปที่ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง ซึ่งกำหนดจำนวนครั้งในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเป็นมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ ว่าควรมีการปรับจำนวนครั้งให้เพิ่มขึ้นตามช่วงอายุหรือไม่ เพื่อให้สอดคล้องกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นตามอายุของผู้เอาประกัน และกรณีการกำหนดอัตราร่วมจ่ายเป็น 30% หรือ 50% ว่าได้สัดส่วนกับเบี้ยประกันที่คาดว่าจะลดลง และควรมีการกำหนดเพดานจำนวนเงินที่ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายหรือไม่
   
   
3. ขอให้ คปภ.และสมาคมประกันชีวิตไทย จัดประชุมรับฟังความคิดเห็นกับผู้บริโภค เพื่อนำความคิดเห็นไปปรับปรุงเงื่อนไขการร่วมจ่าย (Copayment) ในตรงกับความต้องการของผู้บริโภค ในขณะที่ยังคงสามารถแก้ไขปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็น (Moral Hazard) ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
   
   
4. ขอให้ คปภ. จัดให้มีการติดตามปัญหาเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เป็นธรรมของโรงพยาบาลเอกชนร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น สมาคมโรงพยาบาลเอกชน กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กรมการค้าภายใน เพื่อแก้ไขปัญหาค่ารักษาพยาบาลสูง ซึ่งเป็นการสร้างภาระให้ผู้บริโภคเกินความจำเป็น และจะช่วยสนับสนุนการบังคับใช้เงื่อนไขการร่วมจ่ายเป็นไปได้อย่างราบรื่นยิ่งขึ้น

ความคืบหน้า

–