‘บัตรทอง’ ที่โลกยอมรับ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อย่าถอยหลังเพราะ ‘ร่วมจ่าย’

ระบบ “บัตรทอง” ของไทยที่ทั่วโลกยกย่อง กำลังเผชิญจุดเปลี่ยน เมื่อข้อเสนอแก้ พ.ร.บ.เปิดทาง “ร่วมจ่าย ณ จุดบริการ” นพ.สุภัทรชี้ปัญหาต้องแก้ที่ระบบ ไม่ใช่ลดสิทธิประชาชน

กว่า 24 ปีที่ พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เปลี่ยนความหมายของการรักษาพยาบาลในประเทศไทย จากบริการที่คนจำนวนหนึ่งเข้าไม่ถึงเพราะไม่มีเงิน ให้กลายเป็น “สิทธิ” ที่ประชาชนสามารถเข้าถึงได้โดยไม่ต้องถูกผลักให้เลือกระหว่างรักษาชีวิตกับรักษาทรัพย์สินของครอบครัว

แต่วันนี้ หลักการสำคัญของระบบที่ประเทศไทยใช้เวลากว่าสองทศวรรษสร้างขึ้น กำลังเผชิญคำถามครั้งใหญ่ หลังมีความพยายามจากกลไกของวุฒิสภาในการผลักดันการปรับแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยมีข้อเสนอสำคัญที่ภาคประชาชนกังวล ทั้งการเปลี่ยนขอบเขตบริการจากสิทธิที่ “จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต” เป็น “สิทธิประโยชน์พื้นฐาน” ซึ่งอาจนำไปสู่การกำหนดบริการนอกสิทธิและการร่วมจ่าย รวมถึงการปรับโครงสร้างคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบอร์ด สปสช. ที่อาจทำให้น้ำหนักของฝ่ายผู้ให้บริการเพิ่มขึ้น ขณะที่เสียงของประชาชนลดลง

คำถามจึงไม่ใช่เพียงว่า “พ.ร.บ.บัตรทองควรแก้หรือไม่” แต่คือ การแก้ครั้งนี้กำลังพาประเทศไปข้างหน้า หรือกำลังพาประชาชนย้อนกลับไปสู่วันที่ “มีเงินจึงได้รักษา”

ก่อนมี บัตรทอง “ไม่มีเงิน” = “ไม่มีทางรักษา”

นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ อดีตผู้อำนวยการโรงพยาบาลสะบ้าย้อย เล่าจากประสบการณ์ทำงานในระบบสาธารณสุขมานานกว่า 30 ปีว่า คนรุ่นปัจจุบันอาจนึกภาพไม่ออกว่า ก่อนประเทศไทยมีระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคและหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า การเจ็บป่วยร้ายแรงหนึ่งครั้งสามารถเปลี่ยนชีวิตของทั้งครอบครัวได้อย่างไร

ในเวลานั้น ผู้มีรายได้น้อยบางส่วนต้องพึ่ง “บัตรสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อย” หรือที่ชาวบ้านเรียกกันว่า “บัตรอนาถา” ขณะที่คนที่ไม่มีสิทธิ เมื่อเจ็บป่วยหนักและต้องถูกส่งต่อไปรักษาโรคซับซ้อน ค่าใช้จ่ายอาจสูงเกินกว่าครอบครัวชนบทจะรับไหว

“ผมทำงานมา 30 ปี ตั้งแต่ก่อนมี 30 บาท ชาวบ้านต้องใช้บัตรอนาถา ส่วนผู้ที่ไม่มีบัตร ถ้าต้องส่งต่อไปรักษาโรคร้ายแรง เช่น มะเร็ง ต้องขายวัว ขายควายเลยทีเดียว นี่คือเรื่องจริงที่เกิดขึ้น บางคนไม่อยากจ่ายเงินค่ารักษา อยากเก็บเงินไว้ให้ลูก ก็ขอกลับไปตายที่บ้าน” นพ.สุภัทร เล่า

นั่นคือโลกก่อนมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โลกที่การรักษาพยาบาลไม่ได้ขึ้นอยู่กับเพียงว่า “ป่วยหนักแค่ไหน” แต่ขึ้นอยู่ด้วยว่า “ครอบครัวมีเงินแค่ไหน”

การเกิดขึ้นของนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคในปี 2544 และระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในเวลาต่อมา จึงไม่ได้เป็นเพียงการเพิ่มโครงการสวัสดิการของรัฐอีกหนึ่งโครงการ แต่เป็นการเปลี่ยนหลักคิดสำคัญว่า สุขภาพเป็นสิทธิ และความยากจนไม่ควรเป็นเหตุให้คนคนหนึ่งเข้าไม่ถึงการรักษา

จาก “ขายวัวรักษาคน” สู่ต้นแบบที่โลกเรียนรู้

ผลของการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวไม่ได้รับการยอมรับเฉพาะในประเทศไทย อมรรตยะ เสน นักเศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบล เคยยกประเทศไทยเป็นตัวอย่างความสำเร็จของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยชี้ถึงทั้งการขยายการเข้าถึงบริการ ลดความเหลื่อมล้ำ และช่วยลดความยากจนจากค่ารักษาพยาบาล ซึ่งก่อนหน้าที่ประเทศไทยจะมีนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปี พ.ศ. 2544 ความครอบคลุมของประกันสุขภาพในประเทศ มีเพียงประมาณ หนึ่งในสี่ของประชากรทั้งหมดเท่านั้น

ขณะที่ มาร์กาเร็ต ชาน อดีตผู้อำนวยการใหญ่องค์การอนามัยโลก เคยกล่าวในการการประชุมเจ้าหน้าที่ระดับสูง ของคณะมนตรีเศรษฐกิจและสังคมแห่งสหประชาชาติ (Economic and Social Council : ECOSOC) เรื่อง หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health Coverage ) เมื่อวันที่ 12 กรกฎาคม 2556 ว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยช่วยป้องกันกว่า 100,000 ครัวเรือนไม่ให้ตกสู่ความยากจนในช่วงหนึ่งทศวรรษที่ผ่านมา

จิม ยอง คิม อดีตประธานธนาคารโลก ได้กล่าวถึงไทยว่า หลังการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพ จำนวนคนไทยที่ประสบความเดือดร้อนอย่างรุนแรงจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพลดลงอย่างมาก โดยตั้งแต่ปี 2544 – 2552 โครงการได้ลดจำนวนคนไทยที่ทุกข์ยากจากค่าใช้จ่ายด้านการรักษาถึงขั้นล้มละลายไปแล้วกว่า 3 แสนคน และยอมรับว่าโลกกำลังเรียนรู้จากประสบการณ์ของประเทศไทย แม้ในช่วงเริ่มต้น ธนาคารโลกเองจะเคยตั้งข้อกังวลต่อความยั่งยืนทางการเงินของนโยบายนี้ก็ตาม

ข้อมูลของธนาคารโลกในเวลาต่อมายังระบุว่า ในปี 2564 ประชากรไทยประมาณ 98% อยู่ภายใต้หนึ่งในสามระบบประกันสุขภาพภาครัฐ และประมาณสามในสี่อยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

แม้กระทั่งปลายปี 2568 องค์การอนามัยโลก (WHO) ยังชื่นชม Universal Coverage Scheme ของไทยว่าเป็น ตัวอย่างระดับโลก ของการใช้เจตจำนงทางการเมือง การมีส่วนร่วมของประชาชน และระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ เพื่อเปลี่ยนผลลัพธ์ทางสุขภาพของประชากร

ระบบที่คนไทยบางส่วนมองว่าเป็นเรื่องปกติในวันนี้ จึงเป็นระบบที่หลายประเทศใช้เป็นบทเรียนว่า ประเทศที่ไม่ได้ร่ำรวยที่สุด ก็สามารถสร้างหลักประกันให้ประชาชนไม่ต้องล้มละลายเพราะความเจ็บป่วยได้

แล้วทำไมวันนี้ต้องย้อนกลับไป “ร่วมจ่าย”?

นพ.สุภัทรยอมรับว่า ระบบสุขภาพไทยวันนี้มีปัญหาจริง โรงพยาบาลจำนวนมากเผชิญภาระผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ประเทศเข้าสู่สังคมสูงอายุ โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง หรือ NCDs เพิ่มขึ้น ขณะที่ต้นทุนการรักษาสูงขึ้น บุคลากรต้องทำงานหนักจนเกิดภาวะหมดไฟและโรงพยาบาลหลายแห่งประสบปัญหาด้านการเงิน

วุฒิสภาให้เหตุผลในการศึกษาปฏิรูประบบบัตรทองครั้งนี้ว่า ประเทศกำลังเผชิญทั้งสังคมสูงวัย ผู้ป่วย NCDs และโรคซับซ้อนที่เพิ่มขึ้น เทคโนโลยีทางการแพทย์มีต้นทุนสูงขึ้น และงบประมาณรัฐมีข้อจำกัด จึงจำเป็นต้องทบทวนการบริหารระบบ

แต่สำหรับ นพ.สุภัทร คำถามคือ ปัญหาเหล่านี้เกิดจาก พ.ร.บ.บัตรทองจริงหรือไม่ และการลดสิทธิประชาชนจะแก้ปัญหาได้จริงหรือ คำตอบของเขาคือ “ไม่”

“ผู้ป่วยมากขึ้น เจ้าหน้าที่เบิร์นเอาท์ โรงพยาบาลขาดทุน เป็นปัญหาจริง แต่คำถามคือจะแก้อย่างไร การแก้ พ.ร.บ.บัตรทองครั้งนี้ไม่ได้แก้ปัญหาตรงนั้น แต่มีลักษณะเป็นการรวบอำนาจกลับไปที่กระทรวงสาธารณสุขมากกว่า” นพ.สุภัทร กล่าว

“ร่วมจ่าย” ก้าวที่ถอยหลังของสิทธิสุขภาพ

ประเด็นที่ นพ.สุภัทรกังวลมากที่สุด คือการเปิดช่องไปสู่ระบบ “ร่วมจ่าย” (Co-payment) เพราะหากประเทศไทยยอมรับหลักการว่าสุขภาพคือสิทธิ การเข้าถึงบริการรักษาที่จำเป็นก็ไม่ควรถูกกำหนดด้วยกำลังซื้อของผู้ป่วย

“การร่วมจ่ายเป็นการถอยหลัง ถ้าเรามองระบบสุขภาพคือสิทธิ ไม่ใช่สิ่งที่ต้องร้องขอ รัฐมีหน้าที่ดูแลสุขภาพประชาชน เป็นสิทธิที่ทุกคนควรได้รับโดยไม่ต้องร่วมจ่าย” สุภัทรกล่าว และมีความเห็นว่า หากจะมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม ควรเป็นบริการที่ไม่เกี่ยวกับความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น การเลือกห้องพิเศษ แต่ไม่ควรนำหลักร่วมจ่ายมาใช้กับบริการรักษาที่จำเป็น

เพราะทันทีที่นำระบบร่วมจ่ายเข้ามาใช้ คำถามจำนวนมากจะตามมา เช่น ผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดตาต้องจ่าย 30 – 40% หรือไม่ ผู้ป่วยโรคหัวใจที่ต้องผ่าตัดจะร่วมจ่ายเท่าไร หากไม่มีเงินจะทำอย่างไร โรงพยาบาลจะปฏิเสธการรักษาหรือรับภาระแทน และใครเป็นผู้ตัดสินว่าการรักษาใดคือ “พื้นฐาน” และการรักษาใดเกินกว่าสิทธิพื้นฐาน

สำหรับสภาผู้บริโภค จุดที่น่ากังวลจึงอยู่ที่ข้อเสนอเปลี่ยนถ้อยคำเกี่ยวกับขอบเขตสิทธิไปเป็น “สิทธิประโยชน์พื้นฐาน” เพราะหากไม่มีหลักประกันทางกฎหมายที่ชัดเจน อาจเปิดพื้นที่ให้ตีความว่าบริการบางส่วนอยู่นอกชุดสิทธิ และผลักภาระค่าใช้จ่ายกลับมายังประชาชน

นั่นอาจทำให้คำถามที่ประเทศไทยเคยตอบได้แล้วเมื่อกว่า 20 ปีก่อน กลับมาอีกครั้งว่า “ถ้าคนป่วยไม่มีเงิน จะรักษาหรือไม่”

ไม่ต้องรื้อ บัตรทอง แต่ต้อง “ออกแบบระบบสุขภาพกันใหม่”

นพ.สุภัทรให้ความเห็นว่า หากปัญหาคือโรงพยาบาลมีภาระงานสูงและงบประมาณไม่เพียงพอ สิ่งที่ควรทำคือแก้โครงสร้างบริการและการเงินของระบบ ไม่ใช่เปลี่ยนสมดุลอำนาจในกฎหมายหรือดึงอำนาจกลับไปอยู่กับหน่วยงานผู้ให้บริการ

สำหรับ นพ.สุภัทร ทางออกไม่ใช่การพาประเทศกลับไปสู่ระบบร่วมจ่าย แต่คือ การออกแบบระบบบริการสุขภาพของไทยใหม่ ให้เหมาะกับสังคมสูงวัยและภาระโรคที่เปลี่ยนไป โยมีหัวใจสำคัญคือ “ระบบปฐมภูมิ”

เขาเสนอภาพว่า ประชาชนประมาณ 10,000 คน ในแต่ละพื้นที่ควรลงทะเบียนกับคลินิกปฐมภูมิใกล้บ้านที่มีทีมบุคลากรครบ ทั้งแพทย์ พยาบาล เภสัชกร และวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง โดยหน่วยบริการอาจเป็นของรัฐหรือเอกชนก็ได้ แต่ต้องมีศักยภาพดูแลประชากรในพื้นที่อย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือ NCDs ที่ไม่จำเป็นต้องพบแพทย์เฉพาะทางในโรงพยาบาลทุกครั้ง จะได้รับการดูแลใกล้บ้าน ตั้งแต่การป้องกัน คัดกรอง ติดตามยา ไปจนถึงควบคุมโรค

เมื่อระบบปฐมภูมิรับภาระตรงนี้ได้จริง แผนกผู้ป่วยนอก (OPD) ของโรงพยาบาลจะไม่ต้องแน่นไปด้วยผู้ป่วยที่สามารถดูแลในชุมชนได้ โรงพยาบาลสามารถใช้ทรัพยากรกับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องพบแพทย์เฉพาะทางหรือรักษาโรคซับซ้อน ขณะที่ระบบนัดหมายและส่งต่อสามารถจัดการได้เป็นระบบมากขึ้น

“วันนี้คนไข้ไปโรงพยาบาลได้จำนวนมาก ทุกอย่างจึงไหลเข้าโรงพยาบาลหมด ทั้งที่หลายเรื่องควรจบที่ปฐมภูมิ ถ้าออกแบบใหม่ให้คลินิกใกล้บ้านดูแลประชากรได้จริง ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในที่แออัดจะลดลง บุคลากรก็ไม่ต้องแบกรับภาระอย่างทุกวันนี้” สุภัทรกล่าว

นี่คือการแก้ปัญหา “คนไข้ล้น – หมอพยาบาลเบิร์นเอาต์ – โรงพยาบาลขาดทุน” ที่ต้นเหตุ โดยไม่จำเป็นต้องลดทอนสิทธิประชาชน

ระบบมีปัญหา ต้อง “ซ่อมระบบ” ไม่ใช่ “ลดสิทธิ”

ระบบบัตรทองจึงสามารถปรับปรุงได้ ตั้งแต่ระบบปฐมภูมิ ระบบส่งต่อ การจัดสรรงบประมาณ กำลังคน การกระจายผู้ป่วย เทคโนโลยี การป้องกัน NCDs ไปจนถึงประสิทธิภาพของโรงพยาบาล

นพ.สุภัทรระบุว่า ระบบบัตรทองที่ใช้มากว่า 20 ปีสามารถปรับปรุงได้ แต่การปรับปรุงต้องทำให้ระบบดีขึ้น ไม่ใช่ย้อนกลับไปสู่วันที่ความสามารถในการจ่ายเป็นเงื่อนไขของการมีชีวิตอยู่

“บัตรทองเข้ามาแก้ปัญหาคนต้องขายวัวขายควายเพื่อรักษาตัว ทั่วโลกยอมรับและอยากเรียนรู้จากเรา แต่เรากลับกำลังจะถอยหลังไปใช้วิธีร่วมจ่าย ถ้าจะปฏิรูประบบสุขภาพ ต้องแก้ปัญหาที่ระบบบริการ ไม่ใช่ลดสิทธิประชาชน สว. ที่กำลังพยายามแก้ พ.ร.บ.บัตรทองที่ใช้มากว่า 20 ปี และเป็นกฎหมายที่ประสบความสำเร็จมาแล้ว ผมคิดว่าก่อนที่จะมาคิดแก้ พ.ร.บ.บัตรทอง สว. ควรไปแก้ปัญหาเรื่องความชอบธรรมของตัวเองก่อน” นพ.สุภัทรกล่าวทิ้งท้าย